Legionella, il rischio nascosto: aumento dei casi in Italia e nuove strategie per il controllo di un batterio silenzioso

MILANO – Si è svolto oggi a Milano l’evento “Legionella e Legionellosi: cosa sono e come si controllano per la sicurezza della salute e dell’ambiente” organizzato da Initial – leader mondiale in servizi e soluzioni per l’igiene e il benessere fuori casa – per dare il via ad una campagna di informazione sul tema e accendere i riflettori sulla gestione del rischio e sui controlli legati al batterio. L’appuntamento è stato anche l’occasione per presentare il nuovo servizio LFree, un ventaglio di soluzioni complete per la gestione del rischio Legionella, con il quale l’azienda conferma il suo impegno nell’affiancare i partner, garantendo elevati standard di igiene, sicurezza e benessere. Nel corso dell’evento, gli esperti intervenuti hanno esaminato in modo approfondito tutte le tematiche relative alla Legionella, affrontando i rischi sanitari, le strategie di prevenzione nelle strutture sanitarie, il quadro normativo e il livello di consapevolezza del rischio all’interno delle aziende.

 

LA LEGIONELLA

La Legionella è un batterio silenzioso che è presente naturalmente in ambienti acquatici e riesce a proliferare a temperature comprese tra i 20°C e i 50°C^[1], diventando potenzialmente pericoloso per la salute dell’uomo. In Italia, costituisce un problema ancora largamente sottovalutato, nonostante l’aumento dei casi registrati negli ultimi anni e il rafforzamento della normativa avvenuto con il D.Lgs.18/2023, che ha ribadito l’obbligo di attuare misure preventive specifiche al fine di ridurre al minimo il rischio di contaminazione per l’uomo.

“Le infezioni da Legionella pneumophila sono un rischio ancora troppo spesso ignorato e rappresentano ad oggi una sfida concreta per la salute pubblica” – dichiara Fabrizio Pregliasco, Direttore Sanitario dell’IRCCS Ospedale Galeazzi – Sant’Ambrogio (MI) e Professore associato di Igiene Generale e Applicata presso la sezione di Virologia del dipartimento di Scienze Biomediche per la Salute dell’Università degli Studi di Milano. “Contratta mediante inalazione o aspirazione di aerosol contaminato, la legionellosi può causare infatti gravi infezioni all’apparato respiratorio che si presentano con sintomi che inizialmente possono manifestarsi in modo simile a quelli di una polmonite severa portando in alcuni casi a gravi complicanze, talvolta fatali.”

 

Nel nostro Paese, gli ultimi dati disponibili del 2022 riportano circa 3.111 casi di legionellosi, con un’incidenza pari a 51,9 casi per milione di abitanti e un incremento del 14% rispetto all’anno precedente. Il 77% dei casi è stato notificato in 6 Regioni – Lombardia, Emilia-Romagna, Toscana, Veneto, Lazio e Piemonte – e il restante 23% dalle rimanenti 15 Regioni e Province Autonome. Inoltre, in base alla distribuzione per età, oltre il 70% delle persone colpite ha almeno 60 anni e l’incidenza aumenta al crescere dell’età raggiungendo il valore massimo di 169,7 casi per milione di abitanti nella fascia di età pari o superiore a 80 anni.¹

 

“In generale possono essere più a rischio le persone anziane che presentano delle malattie croniche o i pazienti che hanno un sistema immunitario meno efficiente; tuttavia, una volta accertata la diagnosi tramite l’esame radiologico del torace, la ricerca dell’antigene Legionella pneumophila nelle urine e l’esame colturale della Legionella su un campione respiratorio, è possibile trattare l’infezione con una terapia antibiotica specifica, associata a misure di supporto respiratorio e a terapie antinfiammatorie, se necessario” – precisa Pregliasco.

 

LEGIONELLOSI E AMBIENTI SANITARI

Negli ambienti sanitari, la produzione di aerosol e l’uso di nebulizzatori per scopi clinico-terapeutici, come avviene nei trattamenti inalatori o nella ventilazione assistita, possono favorire la diffusione della Legionella, a condizione che il batterio sia presente nella rete idrica e nelle apparecchiature. Secondo l’Istituto Superiore di Sanità, il 2,9% dei casi di legionellosi è di origine nosocomiale.

“Nei contesti ospedalieri e nelle strutture sanitarie, in particolare le residenze per anziani, il rischio di legionellosi è particolarmente elevato poiché colpisce pazienti fragili, spesso con un sistema immunitario compromesso a causa dell’età avanzata, di patologie pregresse o di trattamenti terapeutici” – spiega Riccardo Tartaglia, Professore straordinario presso l’Università G. Marconi e Presidente onorario dell’Italian Network for Safety in Healthcare (Joint with ISQua). “Per questo, le Direzioni Sanitarie hanno il compito di individuare operatori responsabili della gestione e prevenzione della Legionella (medico igienista, clinical risk manager, responsabile SPP), assicurando l’applicazione di protocolli specifici per la valutazione del rischio. Una volta identificato il livello di pericolo degli impianti, tramite analisi microbiologiche condotte da laboratori specializzati, è necessario adottare tutte le misure di manutenzione o bonifica previste, oltre a effettuare periodici campionamenti dell’acqua”.

È importante sottolineare che la legionellosi non è un’infezione strettamente correlata all’assistenza sanitaria. Sebbene possa verificarsi nelle strutture sanitarie, la malattia non si trasmette da persona a persona. La diffusione del batterio avviene per via inalatoria respirando particelle di acqua nebulizzata provenienti da un impianto o apparecchiatura contaminati, con il rischio di contagio non solo in ambito ospedaliero o termale, ma anche in situazioni quotidiane, come una doccia o l’esposizione ad aerosol provenienti da un sistema di aria condizionata mal mantenuto.

 

OBBLIGHI NORMATIVI

La prevenzione e il controllo della Legionella in tutti i contesti a rischio, non solo nelle strutture sanitarie e RSA ma anche negli edifici civili come alberghi, uffici e fabbriche, è regolamentata dal D.Lgs. 18/2023 e dalle Linee Guida emanate dal Ministero della Salute nel 2015, che sottolineano l’importanza anche per i datori di lavoro di adempiere correttamente agli obblighi di sicurezza per la gestione del rischio Legionella.

 

“Con l’aumento dei casi di legionellosi, il monitoraggio e la prevenzione sono più che mai essenziali per le aziende” – dichiara Maria Francesca Torriani, Marketing & Sales Excellence Manager Hygiene Division di Initial Italia. “Il nostro obiettivo è supportare i nostri clienti con soluzioni efficaci e strategie mirate a garantire igiene e sicurezza in tutti gli ambienti, sensibilizzando al contempo l’opinione pubblica sull’importanza della prevenzione. Per questo motivo abbiamo avviato una campagna informativa dedicata alla Legionella e alla nuova normativa, con l’obiettivo di far conoscere il servizio LFree, pensato per offrire strumenti avanzati per la tutela della salute nei luoghi di lavoro”.

 

Alla luce dell’incremento dei casi di Legionella registrato negli ultimi anni, è stata recentemente condotta una ricerca, commissionata da Initial e svolta da mUp research, per valutare il livello di consapevolezza di Manager e Aziende italiane sul tema,^[2] che ha evidenziato che tra i 605 manager italiani intervistati, solo il 53% possiede una conoscenza qualificata della Legionella (ossia è consapevole dei rischi per la salute e della trasmissione per via aerea) e che la maggioranza degli intervistati (65,3%) non ne ha mai preso in considerazione i rischi. Inoltre, il 40% degli intervistati ritiene che il D.Lgs. 18/2023 non si applichi alla propria azienda, mentre solo il 34% ne riconosce la rilevanza per la propria realtà lavorativa³.

“Il D.Lgs. 18/2023 ha introdotto un cambiamento fondamentale, dichiarando che la Valutazione del Rischio è il metodo per garantire la qualità delle acque ad uso umano in tutti gli ambienti e riconoscendo la Legionella come un parametro prioritario di cui valutare il rischio. Le aziende e le strutture sanitarie devono attuare strategie di prevenzione efficaci, poiché la normativa non si limita a raccomandazioni generiche, ma impone standard precisi di monitoraggio e gestione” – commenta Francesco Santi, Presidente AIAS – Associazione Italiana Ambiente e Sicurezza. “Il decreto stabilisce che tutti gli edifici con impianti idrici devono garantire che l’acqua distribuita per uso umano non sia dannosa per la salute e introduce per la prima volta la figura del GIDI, responsabile per la gestione della rete idrica interna negli edifici. La normativa, infine, prevede anche Piani di sicurezza dell’acqua o Piani di Autocontrollo ovvero un sistema integrato di prevenzione e controllo basato sull’analisi di rischio sito-specifica estesa all’intera filiera idro-potabile. Si tratta di un passo fondamentale per rafforzare la qualità delle acque a tutela della salute umana”.

 

La Legionella, quindi, rappresenta un rischio nascosto che è necessario prevenire. Il servizio LFree di Initial combina consulenza tecnica, analisi, sanificazioni e formazione attraverso diverse fasi: analisi preliminare con sopralluogo e verifica della documentazione, redazione del Documento di Valutazione del Rischio (DVR) ed elaborazione di piani di monitoraggio e manutenzione mirati. Il controllo periodico viene garantito attraverso campionamenti e analisi di laboratorio certificate, accompagnate da relazioni tecniche dettagliate. Non solo prevenzione ma anche expertise: in caso di contaminazione, infatti, Initial interviene con sanificazioni specifiche mirate, ripristinando la sicurezza degli impianti.

 

Rentokil Initial

Rentokil Initial è il maggior fornitore al mondo di servizi per le aziende. Da oltre 90 anni l’azienda – nata dalla fusione di due società – si occupa di Pest e Hygiene Services. Attiva in oltre 90 Paesi al mondo – in Europa, Asia, Oceania, America e Africa – conta più di 57.000 dipendenti. Rentokil Initial ha un’esperienza globale dal Nord America all’Europa, anche grazie alla recente acquisizione di Terminix, società leader del Pest Control in Nord America.

La filiale italiana opera oggi con due divisioni: Initial Hygiene, specializzata in servizi per l’igiene e marketing olfattivo, che si è ampliata grazie all’acquisizione di CWS-boco Italia e di LFree, specializzata nella gestione del rischio Legionella, e Rentokil Pest Control, dedicata ai servizi per la disinfestazione e monitoraggio degli infestanti e la disinfezione degli ambienti. L’organico è composto da oltre 700 dipendenti, con un personale tecnico suddiviso su filiali distribuite sull’intero territorio nazionale. Nel 2021 la Divisione Pest in Italia ha acquisito Gico Systems, azienda specializzata nel pest control e allontanamento volatili. Da maggio 2024 il Gruppo si amplia anche con l’acquisizione di SOGESsp srl, specializzata nella prevenzione e controllo degli infestanti nelle industrie alimentari.

^[1] https://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_2362_allegato.pdf

^[2]Studio Initial sulla percezione del rischio Legionella tra i manager italiani

Fabrizio Pregliasco

Direttore Sanitario dell’IRCCS Ospedale Galeazzi – Sant’Ambrogio (MI) e Professore associato di Igiene Generale e Applicata presso la sezione di Virologia del dipartimento di Scienze Biomediche per la Salute dell’Università degli Studi di Milano

 

Cos’è la Legionella e quali sono le sue caratteristiche? Quali sono i principali fattori di rischio per lo sviluppo della legionellosi?

 

La Legionella (Legionella pneumophila) è un batterio in grado di sopravvivere nell’acqua stagnante ad alte temperature, che si trasmette per via aerea (impianti di aerazione compresi). L’infezione alle vie respiratorie causata dalla Legionella è una malattia nota con il nome di legionellosi.

La temperatura ideale per la crescita del batterio della Legionella è tra i 35°C e i 37°C. Al di sotto dei 25°C diventa dormiente, mentre intorno ai 45°C cessa di moltiplicarsi.

Il microrganismo è veicolato da piccole particelle d’acqua nebulizzate (aerosol) e può essere facilmente inalato attraverso le mucose delle prime vie respiratorie.

Il bacillo è responsabile della legionellosi, che si può manifestare attraverso due malattie distinte:

• Febbre di Pontiac: molto simile ad un’influenza, si risolve spontaneamente entro 2-5 giorni, quindi è raramente identificata;
• Legionellosi (Malattia del Legionario): è una polmonite che comporta febbre, tosse, dolori muscolarie, in alcuni casi, difficoltà respiratorie e altri sintomi più gravi.

 

La Legionella pneumophila è sicuramente la specie dei batteri Legionella più pericolosa per l’uomo e continua a suscitare tutt’oggi grande attenzione clinica in quanto causa di gravi infezioni all’apparato respiratorio. In alcuni casi può provocare, infatti, polmoniti con esito fatale soprattutto nei soggetti più vulnerabili e quindi a rischio come gli anziani o gli immunocompromessi.

Negli ultimi anni si è osservata una variazione nell’incidenza della legionellosi: cosa ci raccontano i dati epidemiologici più recenti, qual è la sintomatologia a cui prestare attenzione? E infine, come si diagnostica la legionellosi e qual è il percorso terapeutico da seguire una volta accertata l’infezione?

La maggior parte dei casi di legionellosi si registra principalmente in ambito ospedaliero e nelle RSA, dove sono previste indicazioni operative specifiche di intervento in caso di infezione. Al contrario, mancano linee guida adeguate alle abitazioni civili, con una conseguente sottostima dell’incidenza a causa di una rilevazione spesso non ottimale.

Gli ultimi dati notificati dall’ISS, che risalgono al 2022, riportano in Italia complessivamente 3.111 casi di legionellosi, con un’incidenza pari a 51,9 casi per milione di abitanti e un incremento del 14% rispetto all’anno precedente. Di questi, 3.039 sono stati classificati come ‘casi confermati’ e 72 come ‘casi probabili’. Il 77% dei casi è stato notificato da 6 Regioni: Lombardia, Emilia-Romagna, Toscana, Veneto, Lazio e Piemonte e il restante 23% dalle rimanenti 15 Regioni e Province Autonome.

Inoltre, in base alla distribuzione per età, oltre il 70% delle persone colpite ha almeno 60 anni con una prevalenza del 68,1% negli uomini. L’incidenza aumenta al crescere dell’età raggiungendo il valore massimo di 169,7 casi per milione di abitanti nella fascia di età pari o superiore a ottanta anni. ^[1]

 

Per effettuare la diagnosi di legionellosi in pazienti con segni e sintomi di infezione respiratoria e differenziarla da altre infezioni respiratorie, è indicato eseguire:

• Esame radiologico del torace (Radiografia, tomografia assiale computerizzata)
• Ricerca su campione di urine di antigene solubile di Legionella pneumophila
• Esame colturale per Legionella su campione respiratorio (espettorato, lavaggio bronchiale).

Inoltre, la diagnosi dell’infezione prevede l’analisi di campioni di espettorato o liquido polmonare mediante coltura per l’isolamento e l’identificazione batterica. Può essere eseguita la PCR Reazione a catena della DNA polimerasi) per amplificare il DNA batterico e facilitare il rilevamento del batterio. Infine, l’antigene urinario consente di individuare la Legionella pneumophila, responsabile della maggior parte delle infezioni, ma non rileva altre specie del genere Legionella.

In caso di infezione conclamata, si procede con una terapia antibiotica specifica rappresentata da un fluorochinolonico (levofloxacina o moxifloxacina) o da un macrolide (azitromicina), oltre che trattamenti di supporto respiratorio e antinfiammatori.

Quali sono le strategie preventive che possono ridurne l’incidenza?

La Legionella è naturalmente presente nell’ambiente e all’interno delle tubature; l’acqua è infatti l’habitat ideale per lo sviluppo e la proliferazione del batterio. A favorire la crescita batterica sono i fenomeni di incrostazioni e i depositi calcarei, l’usura dovuta alla corrosione e le ostruzioni nelle tubazioni idriche, nonché la presenza di condizioni di ristagno (serbatoi di accumulo acqua e boiler). Per prevenire la diffusione della legionellosi è bene effettuare controlli periodici degli impianti di areazione e del sistema idrico. In particolare: accurata pulizia e disinfezione dei filtri dei condizionatori e degli umidificatori del proprio appartamento; revisione periodica dell’impianto di aria condizionata della propria automobile; scegliere impianti di produzione istantanea dell’acqua calda; disinfezione periodica di scaldabagni e tubature; decalcificazione periodica dei rompigetti dei rubinetti e dei diffusori delle docce; sostituzione delle guarnizioni e di altre parti usurate degli impianti idrici. In contesti di rischio, prima di fare la doccia, lasciare scorrere l’acqua calda prima dell’utilizzo, così da non inalare eventuali vapori nocivi. Attenzione anche a terme e piscine.

In ambito ospedaliero, dove si registra il maggior numero di casi di infezione da Legionella, vengono effettuati controlli periodici da parte del Comitato Infezioni Ospedaliere (CIO) – “organo tecnico-scientifico con il compito di vigilare e presidiare gli aspetti relativi al controllo delle infezioni trasmesse in ambito ospedaliero” – che si occupa delle attività di prevenzione per promuovere la qualità dell’assistenza prevenendo le infezioni.^[2]

 

Qual è l’impatto dell’antibiotico-resistenza sull’efficacia dei trattamenti per la legionellosi?

 

La Legionella non è tra le malattie principalmente correlate alla problematica dall’antibiotico resistenza, però utilizzando delle terapie antibiotiche è sicuramente un elemento a cui porre attenzione. In questi casi l’impiego di antibiotici è inevitabile, ma deve essere effettuato in modo consapevole e mirato. Sappiamo infatti che l’aumentato uso di questi farmaci (incluso l’utilizzo non appropriato) favorisce l’emergere, la moltiplicazione e la diffusione dei ceppi resistenti. La comparsa di patogeni resistenti contemporaneamente a più antibiotici riduce quindi ulteriormente la possibilità di un trattamento efficace.^[3]

 

In che modo l’approccio One Health sta contribuendo a migliorare la prevenzione e il controllo della Legionella, considerando l’interconnessione tra salute umana e ambientale?

L’approccio One Health è fondamentale poiché la salute umana è strettamente legata a quella dell’ambiente. Curare e preservare l’ambiente significa prevenire malattie e tutelare la salute delle persone.  Questo modello prevede, infatti, una collaborazione multidisciplinare tra esperti di medicina umana e veterinaria, settore agroalimentare, ambiente, ricerca, comunicazione, economia e altre discipline. A livello locale, nazionale e globale, l’obiettivo comune si concentra su tre priorità: prevenire e ridurre le infezioni, in particolare quelle correlate all’assistenza sanitaria; promuovere un uso responsabile degli antimicrobici; limitare la diffusione dell’antibiotico-resistenza e i rischi associati per la salute umana.^[4]

 

La legionellosi è contagiosa? Esiste il rischio di trasmissione da paziente a paziente?

 

L’infezione da Legionella avviene mediante inalazione di aerosol infetto (ovvero liquido nebulizzato in un mezzo gassoso). Non è mai stata dimostrata la trasmissione interumana. La trasmissione della Legionella avviene infatti tramite rubinetti, serbatoi e riscaldatori di acqua e grandi impianti idrici.

Riccardo Tartaglia

Professore straordinario Università G. Marconi, Presidente onorario Italian Network for Safety in Healthcare (Joint with ISQua)

 

Esiste un rischio Legionella nelle strutture sanitarie e socioassistenziali (ospedali, RSA, ecc.)?

 

Il rischio di Legionella è presente ovunque, poiché si tratta di un batterio presente negli ambienti acquatici naturali e artificiali. Dal momento che la trasmissione avviene per inalazione attraverso ‘aerosol’, la nebulizzazione dell’acqua nell’aria ne facilita la penetrazione nel sistema respiratorio. Negli ambienti sanitari, nello specifico, l’uso di impianti idrici e la produzione di aerosol per scopi terapeutici, come avviene per esempio laddove si utilizzano apparecchi per terapie inalatorie, possono favorire la diffusione della Legionella. Inoltre, durante le procedure di ventilazione assistita (uso di nebulizzatori), si possono creare condizioni che facilitano la dispersione del batterio nell’ambiente attraverso le particelle nebulizzate. Tuttavia, definire la legionellosi un’infezione esclusivamente correlata all’assistenza non è del tutto corretto, poiché questa infezione si diffonde perché il batterio è naturalmente presente nei serbatoi d’acqua e nei sistemi di climatizzazione, in particolare in condizioni di temperatura favorevoli (tra i 20 e i 50 gradi) alla sua sopravvivenza. È però senz’altro vero che il rischio di legionellosi è maggiore negli ambienti sanitari, come per esempio gli ospedali o le residenze per anziani, perché le persone che sono ricoverate hanno in molti casi un sistema immunitario debole a causa di malattie e trattamenti terapeutici. Sicuramente i pazienti anziani al di sopra dei 65 anni, immunodepressi, che presentano delle patologie dell’apparato immunitario linfatico, sono più a rischio così come i pazienti oncologici, diabetici e più in generale le persone affette da patologie croniche per i quali andrebbero adottate tutte le precauzioni possibili.

 

Quali sono o possono essere le principali fonti di contagio della Legionella nelle strutture sanitarie?

 

All’interno delle strutture sanitarie, le principali fonti di contagio possono derivare per esempio da ambienti dedicati alla fisioterapia come le vasche per l’idroterapia. Se la manutenzione degli impianti non è adeguata, nelle tubature si possono formare biofilm che favoriscono la contaminazione; è quindi fondamentale eliminare il calcare, che ne facilita lo sviluppo.  Anche le macchine per il lavaggio degli strumenti chirurgici possono generare aerosol, aumentando il rischio di diffusione del batterio. Lo stesso vale per gli impianti di climatizzazione: nelle terapie intensive e nelle sale operatorie, i sistemi di ventilazione devono essere mantenuti in perfetta efficienza, evitando il ristagno dell’acqua in alcune parti degli impianti stessi. Per prevenire il proliferare della Legionella, è essenziale garantire un flusso continuo dell’acqua ed evitare accumuli che potrebbero favorire la crescita del batterio. Questo perché i batteri sono microrganismi unicellulari in grado di vivere e replicarsi autonomamente, senza la necessità di un ospite, a differenza di quanto avviene nel caso dei virus. Quest’ultimi, infatti, possono sopravvivere e moltiplicarsi solo all’interno di un organismo vivente, mentre al di fuori del corpo umano hanno una sopravvivenza molto limitata.

 

Le Direzioni Sanitarie devono normalmente attivare interventi mirati a prevenire la contaminazione da Legionella, anche in assenza di casi. Esistono protocolli o buone pratiche particolarmente efficaci? 

 

Le Direzioni Sanitarie hanno il preciso compito di individuare operatori responsabili della gestione e della prevenzione del rischio Legionella. Inoltre, è fondamentale avvalersi di un ingegnere esperto in impiantistica, in grado di effettuare una mappatura dei rischi all’interno della struttura. Questo permette di identificare le aree dell’impianto in cui potrebbero crearsi condizioni favorevoli alla contaminazione e di adottare le misure necessarie per prevenirla. Le Direzioni Sanitarie seguono protocolli specifici per la valutazione del rischio Legionella; una volta identificato il livello di rischio, infatti, è necessario attuare interventi di manutenzione o di bonifica degli impianti. Infine, per una corretta prevenzione, sarebbe opportuno effettuare prelievi di acqua almeno una volta all’anno, per monitorare la presenza del batterio. Questo controllo deve riguardare tutti gli impianti a rischio come quelli di climatizzazione, gli impianti idrici e le apparecchiature elettromedicali. Esistono, inoltre, normative precise che regolano le attività di valutazione del rischio e le procedure di bonifica. Al personale addetto, infatti, vengono fornite linee guida dettagliate per procedere con queste operazioni.

Nel caso in cui la Legionella venisse contratta all’interno di una struttura ospedaliera, colpendo, ad esempio, pazienti già ricoverati, in particolare le persone anziane, si configurerebbe una responsabilità civile o penale per la struttura?

Non è facile rispondere a questa domanda in quanto non sono un giurista ma posso fare delle supposizioni, dal punto di vista del rischio.  Se un paziente è ricoverato per un periodo di tempo superiore all’incubazione della malattia – in media 5-6 giorni – è possibile ipotizzare che la contaminazione sia avvenuta all’interno del luogo di cura se il batterio è riscontrabile nell’acqua dell’impianto. In questo caso, potrebbero sorgere profili di responsabilità per la struttura sanitaria, soprattutto se non sono state adottate adeguate misure di prevenzione. Diversamente, se un paziente arriva già con un quadro di polmonite compatibile con la Legionella, è plausibile che abbia contratto l’infezione altrove, prima del ricovero. In queste situazioni, è fondamentale effettuare indagini approfondite per determinare con certezza l’origine del contagio. In entrambi i casi, si parla di responsabilità civile poiché quella penale richiede prove estremamente solide, dimostrabili oltre ogni ragionevole dubbio. Non solo. La presenza della Legionella in ospedale non può implicare automaticamente una responsabilità penale, anche perché nello stesso ambiente potrebbero esserci altre persone che non hanno contratto l’infezione. Questo dimostra quanto le condizioni immunitarie del singolo paziente possano influire sulla suscettibilità alla malattia. Tuttavia, se si riscontra una presenza elevata di Legionella nell’acqua della struttura, diventa difficile giustificare l’assenza di responsabilità civile, poiché il verificarsi di questa situazione indicherebbe una carenza nelle misure di prevenzione e controllo previste dai protocolli sanitari.

 

La sorveglianza interna delle strutture sanitarie deve essere affiancata da una sorveglianza ambientale esterna per garantirne l’efficacia?

 

L’acqua proveniente dall’acquedotto, sia in una struttura sanitaria che in un condominio, deve essere esente da contaminazioni batteriche. Tuttavia, oltre alla qualità dell’acqua in ingresso, è fondamentale considerare come viene gestita all’interno di una struttura. Se il problema riguarda la rete idrica cittadina o la gestione dell’acquedotto, la responsabilità ricade sul comune o sul gestore del servizio idrico, che ha l’obbligo di effettuare controlli regolari per garantire la sicurezza dell’acqua distribuita. A livello privato, invece, se l’acqua dell’acquedotto viene immagazzinata in un serbatoio che non viene mai disinfettato, la responsabilità non è più del comune, ma del proprietario o dell’amministratore dell’edificio. In ogni caso, per una corretta prevenzione, in generale sarebbe opportuno effettuare analisi della Legionella sia all’ingresso dell’acqua nella rete condominiale sia nei punti di erogazione, come i rubinetti.

 

È necessario che le strutture sanitarie dispongano di laboratori appositamente attrezzati per la rilevazione e la tipizzazione della Legionella?

 

È fondamentale che le analisi microbiologiche siano eseguite da laboratori specializzati con esperienza e competenza nel rilevamento della Legionella. Oggi esiste una rete di laboratori che si occupa di questo tipo di esami batteriologici non solo sulle persone, ma anche direttamente sull’acqua, per monitorare e prevenire eventuali contaminazioni. Spesso, questi laboratori operano in collaborazione con le strutture ospedaliere, perché non tutte le strutture sanitarie dispongono di un laboratorio interno attrezzato per questo tipo di analisi. In questi casi, ci si affida a laboratori esterni certificati, che forniscono il supporto necessario per il monitoraggio della qualità dell’acqua e l’individuazione di eventuali rischi.

 

È possibile per i pazienti adottare qualche misura di prevenzione negli ambienti sanitari per ridurre il rischio di essere colpiti da infezione da Legionella?

 

Nel caso di pazienti immunodepressi, la responsabilità è in capo alla struttura che deve essere in grado di assicurare il massimo dell’asepsi nell’ambiente in cui questa persona vive o è stata ricoverata. Le condizioni che potrebbero mettere a maggior rischio un paziente sono le docce, il bagno nella sua stanza e gli aerosol che vengono fatti per esempio per eseguire alcune terapie.  È chiaro che le strutture sanitarie devono garantire che siano adottate misure adeguate a ridurre qualunque rischio infettivo, inclusa la Legionella. In generale sarebbe molto utile, oltre che importante, informarsi sul tasso di infezioni correlate all’assistenza presente nella struttura, il tasso medio nei paesi ad alto reddito varia tra il 5% e 10%[1] e bisogna sempre fare di tutto per ridurlo, anche se la tipologia di pazienti può rendere talvolta difficile avere il rischio zero.

[1] Dati OMS – Organizzazione Mondiale della Sanità

Francesco Santi

Presidente AIAS – Associazione Italiana Ambiente e Sicurezza

Quali sono le basi giuridico legali della gestione del rischio Legionella?

Il Codice Civile e il Codice Penale disciplinano la responsabilità civile e la possibilità di risarcire i danni causati a una o più persone. La responsabilità penale interviene nel caso di danni fisici, come nel caso di malattie o decessi. I due aspetti sono spesso intrecciati, poiché solitamente la responsabilità penale comporta anche quella civile. È quindi fondamentale attuare sempre misure preventive per evitare che si verifichino eventi dannosi. Nel caso specifico della gestione del rischio Legionella, la responsabilità del soggetto incaricato è diretta: qualora una persona contragga la legionellosi a causa di una mancanza di interventi adeguati di prevenzione, il referente sarà considerato responsabile per il danno subito dalla persona. In sintesi, non è possibile in alcun modo arrecare danno alla salute di un individuo, sia ai sensi del Codice Civile che del Codice Penale.

 

Sono tre le tappe fondamentali che riguardano la normativa del rischio Legionella legate al tema della sicurezza. Quali sono le tappe e i concetti chiave che portano dietro di sé?
Il punto di partenza è rappresentato dal Decreto Legislativo 81/08, che ha sostituito gran parte della legislazione precedente in materia di gestione dei rischi sul luogo di lavoro e che stabilisce in modo chiaro che il datore di lavoro ha l’obbligo di valutare tutti i rischi a cui espone i propri dipendenti. Questo obbligo, peraltro, si estende non solo ai dipendenti, ma anche a persone che frequentano la struttura senza un rapporto di subordinazione, come aziende esterne, visitatori o altre persone autorizzate. Un esempio concreto si riscontra nel contesto scolastico, dove il preside è responsabile della sicurezza non solo del personale scolastico, ma anche degli studenti. La valutazione dei rischi è il primo dovere del datore di lavoro, seguito dalla nomina delle figure responsabili per la sicurezza (RSPP). Sebbene la valutazione del rischio non possa essere delegata, è possibile delegare l’attuazione delle misure necessarie per ridurre o eliminare i rischi. Tra i rischi previsti dal Decreto 81/08 è incluso anche il rischio biologico, che comprende agenti come la Legionella. In particolare, l’Allegato 14 del decreto identifica la Legionella come un agente biologico pericoloso, e pertanto, dal 2008, i datori di lavoro sono obbligati a effettuare una valutazione del rischio di questo batterio. La valutazione del rischio non è un documento statico, ma deve essere periodicamente aggiornata per includere piani di controllo e azioni correttive. L’introduzione delle Linee Guida Ministeriali nel 2015 ha reso più specifico il processo, stabilendo quando e come deve essere effettuata la valutazione dei rischi per la Legionella, nonché la frequenza e i dettagli sulle tipologie di impianti a rischio, come torri evaporative, sistemi di trattamento dell’acqua e di umidificazione. Queste linee guida stabiliscono anche le priorità in base al tipo di impianto, come nel caso di ospedali, alberghi e altre strutture a rischio.

Il Decreto Legislativo 2023 n.18 ha ulteriormente dettagliato e rafforzato le indicazioni del 2015, ribadendo l’obbligo di attuare misure preventive specifiche e di mantenere la valutazione del rischio al minimo possibile. In caso di omissioni o negligenze, il referente può essere soggetto a sanzioni penali e pecuniarie. Questa sintesi evidenzia l’evoluzione normativa e l’importanza per i datori di lavoro di adempiere correttamente agli obblighi di sicurezza, in particolare per la gestione del rischio Legionella.

 

Cosa cambia dal punto di vista normativo con l’introduzione del Decreto Legislativo del 23 febbraio 2023, n°18?

La direttiva europea sulle acque destinate ad uso umano è stata recepita in Italia con il Decreto n.18/2023. La definizione di acque ad uso umano include non solo le acque potabili, ma anche quelle che entrano in contatto con il corpo umano, come l’acqua utilizzata per il lavaggio, che deve rispettare specifici requisiti fisici, chimici e biologici. In particolare, il decreto ribadisce che nessuna acqua, indipendentemente dall’uso, deve recare danno alle persone, e che la responsabilità della gestione della rete idrica interna e di distribuzione ricade sui rispettivi gestori. Tra i principali rischi identificati, il decreto enfatizza la presenza di piombo e Legionella, entrambi problematiche rilevanti in Europa. La normativa stabilisce che tutti gli edifici con impianti di acqua potabile e sanitaria, sia fredda che calda, devono garantire che l’acqua distribuita non sia dannosa per la salute. Per la prima volta viene introdotto il “GIDI”, un responsabile per la gestione della rete idrica interna negli edifici. Gli edifici sono poi classificati per priorità in base al rischio di contaminazione, con gli ospedali al primo posto, data la frequente presenza di pazienti vulnerabili con degenza continuativa, l’utilizzo di apparecchiature a nebulizzazione e la complessità degli impianti a elevato rischio, quali torri evaporative e unità di trattamento dell’aria. Seguono le strutture sanitarie senza residenza, come case di cura e ambulatori, e infine, con priorità più bassa, edifici civili come alberghi, uffici e fabbriche. Nello specifico, gli edifici ad uso civile non prioritari comprendono uffici, dove generalmente non si prevede un contatto diretto con l’acqua, ad eccezione dei servizi igienici. Un caso diverso si riscontra nelle fabbriche, dove, pur essendo obbligatorio avere degli spogliatoi con docce, il contatto con l’acqua, sebbene meno frequente, è comunque possibile. Le linee guida in vigore dal 2015 restano sempre valide e continuano a regolamentare la gestione del rischio Legionella in questi ambienti. In aggiunta a tali normative, sono sempre in vigore il Codice Civile e il Codice Penale, che stabiliscono le responsabilità in caso di danni derivanti dall’uso dell’acqua. Il decreto, infine, parla anche di Piani di sicurezza dell’acqua o Piani di autocontrollo ovvero un sistema integrato di prevenzione e controllo basato sull’analisi di rischio sito-specifica estesa all’intera filiera idro-potabile, che segna un passo fondamentale per rafforzare la qualità delle acque a tutela della salute umana.

 

Sia l’Europa che l’Italia registrano un tasso abbastanza alto di rischio Legionella e, soprattutto il nostro Paese, sembra essere uno dei più colpiti da casi di legionellosi. È veramente così?

Non esiste una spiegazione scientifica univoca per le variazioni nei dati relativi alla legionellosi tra diversi paesi e all’interno delle diverse zone geografiche di un singolo paese. Sebbene si osservi una maggiore frequenza di controlli in alcune regioni d’Italia, la variabilità geografica può dipendere anche dalle diverse metodologie di raccolta dei dati. È però certo che, a partire dall’inizio dei controlli nel 1975, il numero di casi di legionellosi è aumentato in tutti i paesi, tra cui quelli europei, Stati Uniti e Australia. Tuttavia, l’aumento non è necessariamente dovuto solo a una maggiore incidenza della malattia, ma anche al miglioramento dei sistemi diagnostici, che permettono di identificare più facilmente i casi. Inoltre, la diffusione di determinati impianti, come i sistemi di raffrescamento con torri evaporative, può influire sulla maggiore incidenza di legionellosi in paesi più caldi. La variabilità dei dati può anche dipendere da differenze nei trattamenti dell’acqua, che variano significativamente da un paese all’altro, come nel caso della Germania, dove il trattamento dell’acqua segue pratiche storicamente diverse rispetto ad altri paesi europei. Pertanto, confrontare i dati di paesi con metodologie e condizioni diverse è complesso, e molteplici fattori possono giustificare le discrepanze nei tassi di contaminazione rispetto alla popolazione.

 

Come si può intervenire per ridurre e gestire il rischio Legionella?

In Italia, le Linee Guida del 2015 forniscono indicazioni chiare per la gestione del rischio Legionella. Nonostante sia fermo da alcuni anni, questo documento resta valido e ben strutturato. Il primo passo consiste nella corretta valutazione dei rischi, che implica l’analisi degli impianti presenti in ogni edificio, in particolare quelli che potrebbero generare aerosol. Se l’acqua degli impianti è mantenuta a temperature idonee alla proliferazione della Legionella, è necessario intervenire. Le modalità di intervento dipendono dalla tipologia di impianto, con soluzioni che prevedono anche l’innalzamento della temperatura oltre i 55°C, laddove possibile, per eliminare il batterio. Tuttavia, in alcuni casi, come per l’acqua sanitaria, l’aumento della temperatura non è praticabile. È quindi fondamentale sviluppare un piano di intervento che indichi le azioni da intraprendere per ogni punto critico, oltre a garantire che l’acqua distribuita non sia contaminata, tramite analisi periodiche. Un piano di manutenzione e di controllo continuo degli impianti è essenziale per ridurre al minimo il rischio Legionella. Inoltre, uno studio recente presentato a un Congresso in Giappone ha evidenziato che la Legionella è un batterio che esiste da milioni di anni e fa parte dell’albero della vita. Sebbene non sia possibile eliminare completamente la Legionella, l’obiettivo deve essere quello di convivere con questo batterio, riducendo al minimo i rischi associati alla sua proliferazione.

 

La prevenzione e la riduzione del rischio si attuano anche attraverso la formazione e l’informazione. Quali sono le modalità più efficaci per implementare queste azioni?

Il Decreto Legislativo 81 e il Decreto Legislativo 18 sottolineano l’obbligo del datore di lavoro di fornire formazione e informazione ai lavoratori sui rischi a cui sono esposti, al fine di favorire comportamenti che possano ridurli. Il Decreto 18, in particolare, stabilisce che il GIDI – Gestore della Distribuzione Idrica Interna – debba garantire la trasparenza di quanto viene effettuato per assicurare una corretta gestione degli impianti. Questi obblighi sono essenziali per convivere con la Legionella, prevenendo il contatto con il batterio e riducendone i pericoli. Per questo motivo tutte le attività di informazione e formazione sulla tematica dovrebbero essere fortemente caldeggiate dalle dirigenze aziendali, così da garantire la diffusione di una cultura volta alla prevenzione e al controllo. Ma non solo, un ulteriore aspetto importante è l’informazione ai colleghi e ai responsabili nel caso in cui si manifestassero sintomi riconducibili a una possibile legionellosi, è fondamentale fornire dettagli sui luoghi frequentati, sugli impianti utilizzati e sulle modalità di contatto con l’acqua.

Francesco Marella

Head of HSE & Sustainability Mitsubishi Electric Hydronics & IT Cooling Systems Spa

 

Mitsubishi Electric Corporation è un’azienda fondata nel 1921 con sede a Tokyo, con un fatturato annuo medio di circa 32 miliardi di euro. Mitsubishi Electric Hydronics & IT Cooling Systems è la società del gruppo Mitsubishi Electric specializzata nella produzione e sviluppo di sistemi Applied per la climatizzazione e IT Cooling. Con sede principale in Italia, progetta e produce in 14 stabilimenti produttivi in Europa, Cina, Vietnam e India, distribuendo i prodotti in tutto il mondo. Ha un fatturato medio annuo di circa 600 milioni di euro e impiega circa 2.300 dipendenti.

 

Per tutti questi stabilimenti, mi occupo di coordinare le attività relative alla sicurezza del lavoro, all’ambiente e alla sostenibilità. Il mio dipartimento si occupa di definire i progetti per ridurre gli infortuni, l’impatto ambientale e, in particolare, nell’ambito della sostenibilità, lavoriamo per la decarbonizzazione dei siti produttivi con l’obiettivo della carbon neutrality entro il 2030, riducendo l’uso di combustibili fossili, come il metano, e diminuendo progressivamente la produzione di rifiuti e il consumo di acqua.

 

Infine, sono membro del Comitato Esecutivo del CPGO (Club Prevenzione Grandi Organizzazioni), un club di AIAS – Associazione Italiana Ambiente e Sicurezza – di cui fanno parte circa 140 grandi aziende. In questo ruolo rappresentiamo la visione degli HSE manager presso gli enti istituzionali e programmiamo gli eventi in presenza del club in cui condividiamo best practice per lo sviluppo della cultura della sicurezza, ambiente e sostenibilità.

 

LA LEGIONELLA NELL’INDUSTRIA METALMECCANICA

Il Testo Unico per la sicurezza D.Lgs 81/08 prevede che tutte le aziende valutino il rischio biologico, un aspetto che nell’industria metalmeccanica tende a essere sottovalutato. Salvo esposizioni dovute all’attività lavorativa (es. laboratorio di analisi), il rischio di esposizione potenziale viene spesso trascurato. Nel rispetto della normativa, ci interroghiamo sulla possibilità di esposizioni durante le nostre lavorazioni, tipicamente metalmeccaniche, e abbiamo indagato principalmente due ambiti: quello legato al processo lavorativo e quello assimilabile al domestico.

 

Anche in un’azienda come la nostra, infatti, sono presenti impianti assimilabili ai domestici come docce e servizi igienici. Questi ambienti, comuni in molte strutture aziendali, rappresentano una fonte di rischio potenziale che, spesso sottovalutato, ha portato invece al rilevamento di batteri con valori superiori ai limiti di sicurezza circa una volta ogni due anni. Ciò era dovuto alla discontinuità dei trattamenti termici che non erano eseguiti con regolarità, obbligando alla sospensione dell’uso delle docce da parte dei dipendenti per almeno un mese, durante il quale veniva effettuato il trattamento termico e la successiva analisi dell’acqua.

 

Un altro rischio potenziale riguarda il processo produttivo: i tubi in rame saldobrasati sono raffreddati immergendoli in vasche contenenti acqua potabile. Questa immersione crea dei vapori d’acqua davanti al viso del dipendente. In passato, l’acqua veniva sostituita solo quando era visibilmente sporca, senza una cadenza regolare. Tuttavia, il solo aspetto “visivo” non rappresenta un criterio tecnico valido e ci si è posti la domanda se l’acqua potesse contenere sostanze batteriologiche, come ad esempio Legionella o Pseudomonas Aeruginosa. Le prime analisi, condotte in inverno, non hanno rilevato batteri in quantità superiore alle indicazioni di norma, ma quelle effettuate in estate hanno evidenziato valori significativi di Legionella, che hanno portato alla decisione di sostituire l’acqua ogni settimana. Da qui la decisione di istituire un piano di controllo che prima non esisteva per mancata percezione del rischio.

 

Il terzo rischio potenziale riguarda il processo di collaudo dei nostri prodotti: il collaudo di ciascuna pompa di calore dura circa 8-10 ore e, per smaltire il calore prodotto, si utilizza acqua potabile conservata in una vasca che contiene da 800 a 3.000 m³ (quantità diversa a seconda degli stabilimenti). Per ragioni ecologiche e di sostenibilità, cerchiamo di ridurre il consumo di acqua filtrandola, pulendola e riciclandola. Tuttavia, nonostante il processo di filtrazione, i batteri restano presenti con un conseguente rilevamento periodico di valori elevati di Legionella. La Legionella ha una soglia di sicurezza inferiore a <1000 CFU/l (unità formanti colonie per litro): in un caso, nei collaudi, abbiamo registrato un valore fino a 50.000 CFU/l (valori in media pari a 10.000 CFU/l). Il rischio di contagio è molto basso, tuttavia, è stato comunque implementato un piano di manutenzione dell’acqua che prevede due campionamenti all’anno e, in caso di rilevamento del batterio, si interviene con disinfettanti privi di cloro (che potrebbe danneggiare i nostri impianti) poiché, data la grande dimensione delle vasche, non è possibile fare il trattamento termico che consiste nel mantenere l’acqua a una temperatura superiore ai 55°C.

 

La normativa prevede un campionamento dopo l’intervento, quindi è fondamentale che le aziende dispongano non solo di un piano di manutenzione, ma anche di una procedura di analisi continua.

 

• Avere sempre a disposizione una scorta di disinfettante per ridurre i tempi di approvvigionamento;
• Necessità di monitoraggio continuo.

 

Sono mai stati registrati casi di legionellosi all’interno della vostra azienda?

Non sono stati registrati casi di legionellosi tra i nostri dipendenti. La Legionella diventa patogena solo se entra nei polmoni. Pertanto, ogni volta che riscontriamo valori oltre il limite consentito, interveniamo tempestivamente, chiudendo tutte le docce e aumentando la temperatura dell’acqua a oltre 55°C, in quanto, pur non essendo un ospedale o una RSA, è possibile che ci siano colleghi immunodepressi. Se l’azione termica non fosse sufficiente, si procederebbe con l’utilizzo di disinfettanti ad ampio spettro che consentirebbero di eliminare non solo la Legionella, ma anche altri batteri che potrebbero essere presenti nell’acqua.